Inschrijfformulier nieuw lid

Je kunt lid worden van DJA door onderstaand inschrijfformulier in te vullen en de automatische incasso uit te printen en aan je trainer te geven.

Velden die gemarkeerd zijn met een * zijn verplichte velden.

Achternaam *

Voorletters *

Roepnaam *

Geslacht *

Man
Vrouw

Geboortedatum *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Email *

IBAN-nummer *

Ingangsdatum lidmaatschap

EHBO begeleiding *

Ja, ik ben in het bezit van een EHBO diploma en ben bereid bij DJA, bij wedstrijden en/of andere evenementen, als zodanig op te treden.
Nee, ik heb geen EHBO diploma

Vrijwilligerswerk

Ja, ik ben bereid om af en toe bij wedstrijden, activiteiten en/of andere evenementen georganiseerd door DJA te helpen.
Nee, ik ben niet bereid om als vrijwilliger te helpen.

Soort lid *

Atleet (met AU-licentie)*
Recreant
Wandelsportlid
Jeugdlid
Powerwalking lid

Hierbij geef ik toestemming om de contributie automatisch te incasseren. Ter bevestiging zal ik het machtigingsformulier downloaden, invullen, ondertekenen en afgeven bij de ledenadministratie. *